体外循环心内直视术后并发脑出血21例
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作者：孙国成 蔡振杰 刘维永 易定华 汪钢 杨景学 蔡建辉
单位：孙国成(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；蔡振杰(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；刘维永(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；易定华(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；汪钢(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；杨景学(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；蔡建辉(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)
关键词：颅内出血；体外循环；心脏手术
第四军医大学学报000568 中图号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)05-0610-01
, 百拇医药
0 引言
颅内出血(ICH)是体外循环心内直视术后最严重的并发症之一，是患者致死和致残的重要原因. 1978-11/1998-05，我科心脏病患者术后并发脑出血21例，其中瓣膜置换术后抗凝所致为17例，约占同期瓣膜手术的0.8%.
1 临床资料
全组21(男12，女9)例. 年龄9～62(平均38.5)岁，病种：先天性心脏病2例，风湿性心脏瓣膜病17例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例. 分别于中低温体外循环下施行法乐四联症根治术(1例)，冠状动脉搭桥术(1例)，冠状动脉搭桥并主动脉瓣置换术(1例)，二尖瓣置换术(2例)，主动脉瓣置换术(5例)，主动脉瓣环加宽瓣膜置换术(1例)，再次二尖瓣置换术(2例)及二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术(8例). 术中以2.5 mg.kg-1肝素抗凝血，保持激活全血凝固时间(ACT)>480 s. 术终以1∶1鱼精蛋白中和肝素. 无出血倾向,心脏复苏顺利，血流动力学稳定. 总体外循环时间平均125.8 (67～245) min，升主动脉阻闭时间平均80 (34～142) min. 全组病例术前无头颅外伤史，出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间(PT)均正常. 瓣膜置换患者术后1～3 d按0.5 mg.kg-1给予肝素iv每6～12 h 1次，3 d后改口服抗凝治疗. 早期为口服肠溶阿斯匹林0.3 mg，1次.d-1，潘生丁25 mg，3次.d-1，新抗凝片每日2～8 mg，维持量每日1～2 mg，后改为单用口服华法令1～5 mg，1次.d-1,维持量每日0.75～3 mg. 抗凝程度参照患者凝血酶原时间(PT)与正常对照之比即凝血酶原时间比值(PTR)调整，采用PTR维持1.5～2.0抗凝治疗强度指标，每日或隔日复查PT时间，适时调整. PT平均38 (15～180) s，平均PTR强度3.5 (1.6～15). 脑出血出现时间为1～180(平均43) d，其中术后24 h之内1例，3～30 d 10例，34～43 d 7例，90～180 d 3例. 主要临床症状为：头痛(15例次)，呕吐(8例次)，烦躁(14例次)，意识障碍(12例次)，半侧肢体偏瘫及面瘫(7例次)，大小便失禁(2例次)，失明(2例次)，抽搐(2例次)，形成脑疝(4例次)，病理反
, 百拇医药
射征阳性(10例次). 1例术前有高血压病史. 腰椎穿刺血性脑积液及眼底检查有片状出血各1例. 全组中18例经CT检查明确诊断，3例为临床诊断. 出血部位分别位于左半球皮质区，左侧基底节区，右侧基底节区，右侧颞叶及左侧基底节区，左侧顶枕叶，右侧额叶及两侧脑室，左半球顶、枕、额、颞叶区. 硬膜外血肿，硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血. 全组2例行开颅血肿清除，1例痊愈. 余均予保守治疗，分别给予镇静、头部低温、止血、降颅压、神经营养药物等，4例存活. 本组死亡16例(76.3%)，死因分别为急性脑疝及大量脑出血所致呼吸循环衰竭. 其中15例为瓣膜替换,另1例患儿为脑血管畸形. 存活5例中2例仍有半侧肢体运动障碍，另3例恢复满意. 出院患者随访PTR稳定在1.2～1.5，无抗凝并发症. 在继续随访中.
2 讨论
脑出血(intracerebral hemorrhage)是体外循环心内直视术后常见的最为凶险的并发症. 其原因通常认为与术中肝素抗凝、体外循环灌注中脑血管压力波动、大量脱水利尿颅压减低皮层塌陷致皮质桥静脉撕裂及术后抗凝不当等因素有关[1,2]. 本组即有15例瓣膜置换术后PT不稳定，其中2例瓣膜替换即存在严重的抗凝过度，PT值高达180 s. 其中存活的1例对抗凝剂(新抗凝片，华法令)高度敏感，服用微量即可导致PT大幅度延长，并反复出现头痛呕吐等局灶性脑出血症状(CT证实)，故后来一直未服用抗凝剂. 因此对瓣膜置换术后抗凝治疗PTR不稳定者应严密监控，定期复查，严格控制抗凝强度在1.2～1.5. 并根据PT测值及患者有无出血倾向及时调整抗凝剂量或加用其他抗凝药物，做到术后抗凝治疗强度的宏观调控与剂量个体化相结合. 术前高血压史、血小板减少、凝血机制异常、抗凝剂敏感、抗凝治疗不稳定、体外循环时间长、重症及感染等均应视为高危因素,重点加以预防. 术后出现进行性头痛、呕吐、意识改变者应高度警惕颅内出血可能，应及早进行头颅CT检查. 明确脑出血、明显颅内血肿压迫及有定位体征者应积极手术探查，开颅减压、清除血肿、止血引流[3]. 保守治疗应绝对制动镇静，头部降温，控制血压，及时调整抗凝剂量或适量运用止血药物. 对意识丧失者应在积极处理导致昏迷的原发因素的同时,积极预防和治疗各种并发症,如气管切开确保呼吸道通畅,抗生素预防感染,动态监测凝血机制,并可采用紫外线照射血回输,高压氧及各种脑神经营养药物促醒.
, 百拇医药
作者简介：孙国成(1961-)，男(汉族)，江苏省沭阳市人. 副主任医师， 副教授. Tel. (029)3375311 Email. zhjcai@fmmu.edu.cn
参考文献：
[1] Ferry PC. Neurologic sequelae of cardiac surgery in children [J]. Am J Dis Child, 1987;141 (3):309-311.
[2] 徐士伟， 陈 芳， 赵玉华. 年龄与体外循环术后颅内血肿关系的探讨[J]. 胸心血管外科杂志，1987;3(1):79-80.
[3] 姚小明， 阳楚雄， 喻孟强. 体外循环开心术后并发颅内出血[J]. 临床外科杂志，1997;5(3):132-133.
收稿日期：2000-01-15； 修回日期：2000-02-16, 百拇医药
单位：孙国成(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；蔡振杰(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；刘维永(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；易定华(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；汪钢(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；杨景学(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；蔡建辉(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)
关键词：颅内出血；体外循环；心脏手术
第四军医大学学报000568 中图号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)05-0610-01
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0 引言
颅内出血(ICH)是体外循环心内直视术后最严重的并发症之一，是患者致死和致残的重要原因. 1978-11/1998-05，我科心脏病患者术后并发脑出血21例，其中瓣膜置换术后抗凝所致为17例，约占同期瓣膜手术的0.8%.
1 临床资料
全组21(男12，女9)例. 年龄9～62(平均38.5)岁，病种：先天性心脏病2例，风湿性心脏瓣膜病17例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例. 分别于中低温体外循环下施行法乐四联症根治术(1例)，冠状动脉搭桥术(1例)，冠状动脉搭桥并主动脉瓣置换术(1例)，二尖瓣置换术(2例)，主动脉瓣置换术(5例)，主动脉瓣环加宽瓣膜置换术(1例)，再次二尖瓣置换术(2例)及二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术(8例). 术中以2.5 mg.kg-1肝素抗凝血，保持激活全血凝固时间(ACT)>480 s. 术终以1∶1鱼精蛋白中和肝素. 无出血倾向,心脏复苏顺利，血流动力学稳定. 总体外循环时间平均125.8 (67～245) min，升主动脉阻闭时间平均80 (34～142) min. 全组病例术前无头颅外伤史，出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间(PT)均正常. 瓣膜置换患者术后1～3 d按0.5 mg.kg-1给予肝素iv每6～12 h 1次，3 d后改口服抗凝治疗. 早期为口服肠溶阿斯匹林0.3 mg，1次.d-1，潘生丁25 mg，3次.d-1，新抗凝片每日2～8 mg，维持量每日1～2 mg，后改为单用口服华法令1～5 mg，1次.d-1,维持量每日0.75～3 mg. 抗凝程度参照患者凝血酶原时间(PT)与正常对照之比即凝血酶原时间比值(PTR)调整，采用PTR维持1.5～2.0抗凝治疗强度指标，每日或隔日复查PT时间，适时调整. PT平均38 (15～180) s，平均PTR强度3.5 (1.6～15). 脑出血出现时间为1～180(平均43) d，其中术后24 h之内1例，3～30 d 10例，34～43 d 7例，90～180 d 3例. 主要临床症状为：头痛(15例次)，呕吐(8例次)，烦躁(14例次)，意识障碍(12例次)，半侧肢体偏瘫及面瘫(7例次)，大小便失禁(2例次)，失明(2例次)，抽搐(2例次)，形成脑疝(4例次)，病理反
, 百拇医药
射征阳性(10例次). 1例术前有高血压病史. 腰椎穿刺血性脑积液及眼底检查有片状出血各1例. 全组中18例经CT检查明确诊断，3例为临床诊断. 出血部位分别位于左半球皮质区，左侧基底节区，右侧基底节区，右侧颞叶及左侧基底节区，左侧顶枕叶，右侧额叶及两侧脑室，左半球顶、枕、额、颞叶区. 硬膜外血肿，硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血. 全组2例行开颅血肿清除，1例痊愈. 余均予保守治疗，分别给予镇静、头部低温、止血、降颅压、神经营养药物等，4例存活. 本组死亡16例(76.3%)，死因分别为急性脑疝及大量脑出血所致呼吸循环衰竭. 其中15例为瓣膜替换,另1例患儿为脑血管畸形. 存活5例中2例仍有半侧肢体运动障碍，另3例恢复满意. 出院患者随访PTR稳定在1.2～1.5，无抗凝并发症. 在继续随访中.
2 讨论
脑出血(intracerebral hemorrhage)是体外循环心内直视术后常见的最为凶险的并发症. 其原因通常认为与术中肝素抗凝、体外循环灌注中脑血管压力波动、大量脱水利尿颅压减低皮层塌陷致皮质桥静脉撕裂及术后抗凝不当等因素有关[1,2]. 本组即有15例瓣膜置换术后PT不稳定，其中2例瓣膜替换即存在严重的抗凝过度，PT值高达180 s. 其中存活的1例对抗凝剂(新抗凝片，华法令)高度敏感，服用微量即可导致PT大幅度延长，并反复出现头痛呕吐等局灶性脑出血症状(CT证实)，故后来一直未服用抗凝剂. 因此对瓣膜置换术后抗凝治疗PTR不稳定者应严密监控，定期复查，严格控制抗凝强度在1.2～1.5. 并根据PT测值及患者有无出血倾向及时调整抗凝剂量或加用其他抗凝药物，做到术后抗凝治疗强度的宏观调控与剂量个体化相结合. 术前高血压史、血小板减少、凝血机制异常、抗凝剂敏感、抗凝治疗不稳定、体外循环时间长、重症及感染等均应视为高危因素,重点加以预防. 术后出现进行性头痛、呕吐、意识改变者应高度警惕颅内出血可能，应及早进行头颅CT检查. 明确脑出血、明显颅内血肿压迫及有定位体征者应积极手术探查，开颅减压、清除血肿、止血引流[3]. 保守治疗应绝对制动镇静，头部降温，控制血压，及时调整抗凝剂量或适量运用止血药物. 对意识丧失者应在积极处理导致昏迷的原发因素的同时,积极预防和治疗各种并发症,如气管切开确保呼吸道通畅,抗生素预防感染,动态监测凝血机制,并可采用紫外线照射血回输,高压氧及各种脑神经营养药物促醒.
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作者简介：孙国成(1961-)，男(汉族)，江苏省沭阳市人. 副主任医师， 副教授. Tel. (029)3375311 Email. zhjcai@fmmu.edu.cn
参考文献：
[1] Ferry PC. Neurologic sequelae of cardiac surgery in children [J]. Am J Dis Child, 1987;141 (3):309-311.
[2] 徐士伟， 陈 芳， 赵玉华. 年龄与体外循环术后颅内血肿关系的探讨[J]. 胸心血管外科杂志，1987;3(1):79-80.
[3] 姚小明， 阳楚雄， 喻孟强. 体外循环开心术后并发颅内出血[J]. 临床外科杂志，1997;5(3):132-133.
收稿日期：2000-01-15； 修回日期：2000-02-16, 百拇医药